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¿Qué tipos de Planes Voluntarios de Salud existen en Colombia?

Conozca de que tratan los planes prepagados y adicionales de salud

5 de diciembre de 2013

En primer lugar es necesario establecer la diferencia entre los conceptos de planes voluntarios de salud y los planes obligatorios, este último puede definirse como “el conjunto de tecnologías en salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlo, todo afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud y cuya prestación debe ser garantizada por las entidades promotoras de salud” (Acuerdo 29 de 2011 de la Comisión de Regulación en Salud). 

Estas tecnologías y servicios están precisadas en un catálogo que deben ser prestadas a todos los afiliados del Sistema y cuya financiación se da con los recursos de las cotizaciones que recauden las EPS y por el pago de UPC (unidad de pago por capitación) según la cantidad de afiliados que esta tenga.

Aunque existe este plan obligatorio, donde se espera que todos los nacionales estén afiliados y asegurados, la normatividad en salud también ha permitido que las personas puedan acceder a servicios adicionales, los cuales se adquieren de forma voluntaria. Estos son los Planes Voluntarios de Salud., los cuales han tenido una evolución en cuanto a su naturaleza y contenido.

De forma general el artículo 37 de la Ley 1438 de 2011 trae una definición de estos planes complementarios de salud:

“Los Planes Voluntarios de Salud podrán incluir coberturas asistenciales relacionadas con los servicios de salud, serán contratados voluntariamente y financiados en su totalidad por el afiliado o las empresas que lo establezcan con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias o el subsidio a la cotización.

La adquisición y permanencia de un Plan Voluntario de Salud implica la afiliación previa y la continuidad mediante el pago de la cotización al régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud.”

Como se puede evidenciar de esta definición, se permite prestar servicios incluidos en el POS, la financiación debe ser realizada completamente por el afiliado y su naturaleza es voluntaria.

Antes de esta Ley la definición de los planes voluntarios llevaban a concluir que los servicios que se encontraban en el POS no podían ser prestados por estos planes; antes se denominaban Planes Adicionales de Salud -PAS.

El artículo 19 del Decreto 806 de 1998 define qué tipos de Planes existen: los planes de atención complementaria en salud, los planes de medicina prepagada y las pólizas de salud que se regirán por las disposiciones especiales previstas en su régimen general.

Los Planes de Atención Complementaria son definidos por el artículo 23 de este Decreto: “Son aquel conjunto de beneficios que comprende actividades, intervenciones y procedimientos no indispensables ni necesarios para el tratamiento de la enfermedad y el mantenimiento o la recuperación de la salud o condiciones de atención inherentes a las actividades, intervenciones y procedimientos incluidas dentro del Plan Obligatorio de Salud”

Estos no están incluidos en el POS y además se podrán prestar servicios que tengan alguna diferencia del POS, ya sea por comodidad o por red prestadora de servicios.

Los planes de medicina prepagada, son definidos en el artículo 1 del Decreto 1486 de 1994: “El sistema organizado y establecido por entidades autorizadas conforme el presente Decreto, para la gestión de la atención médica y de la prestación de los servicios de salud y/o para atender directa o indirectamente estos servicios incluidos en un plan de salud preestablecido, mediante el cobro de un precio regular previamente acordado.”

Esta definición eleva a la mediciona prepagada a la categoría de sistema, el cual estará en cabeza de las entidades autorizadas para prestar la atención médica. Estas están autorizadas a prestar servicios contenidos en el plan de salud preestablecido, como es la promoción de la salud y prevención de la enfermedad; consulta externa, general y especializada, en medicina diagnóstica y terapéutica; hospitalización; urgencias, cirugías, exámenes diagnósticos y odontología.

Estos son los mismos servicios contenidos en el POS, razón por la cual la diferencia que se presenta entre estos planes de salud, puede verse en la hotelería hospitalaria o el tratamiento a los pacientes.

En cuanto a las entidades que prestan los servicios del Plan Voluntario de Salud, el artículo 17 del Decreto 806 de 1998, indican que serán ofrecidos por las Entidades Promotoras de Salud, las Entidades Adaptadas, las compañías de medicina prepagada y las aseguradoras.

Las EPS del Régimen Subsidiado NO pueden Planes Voluntarios de Salud, ya que estos sólo pueden ser financiados por los afiliados que deseen adoptar esta clase de beneficios. Uno de los requisitos fundamentales para que las personas pertenezcan al régimen subsidiado es la falta de capacidad económica, por lo tanto estas personas mucho menos podrán financiar los planes voluntarios de salud y las EPS que administran estos servicios no tendrian cápacidad económica para sufragar los costos.

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Autor:Rafael Guerrero
Abogado de Activo Legal